Modello Allegato A
	SPETT.LE COMUNE DI CERNUSCO SUL NAVIGLIO 
Via Tizzoni, 2
20063 Cernusco sul Naviglio (Mi)

                                                                   			  
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Dichiarazioni sostitutive di certificazioni o sostitutive di atto di notorietà 
(artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e ss. mm. e i.)
 
all’ ISTRUTTORIA PUBBLICA finalizzata all’individuazione di un soggetto del Terzo Settore disponibile alla CO-PROGETTAZIONE DI INTERVENTI INNOVATIVI E SPERIMENTALI PER LA SUCCESSIVA GESTIONE DEL CONDOMINIO SOLIDALE CON CONCESSIONE DI LOCALI NELLA PALAZZINA DI PROPRIETA’ COMUNALE UBICATA IN VIA BACHELET A CERNUSCO SUL NAVIGLIO (MI)
Il/la sottoscritto/a _________________________________   nato/a a ____________ il _______________ e residente a ______________________________  prov. ____  CAP  ________                                Via/Piazza ____________________________, in qualità di (carica sociale)  ______________________ autorizzato a rappresentare legalmente il seguente soggetto giuridico (barrare la casella appropriata e inserire denominazione e ragione sociale): 
□  organizzazione di volontariato _______________________________________________________

□ associazione e o ente di promozione sociale _____________________________________________

□ organismo della cooperazione ________________________________________________________

□ cooperativa sociale _________________________________________________________________

□ fondazione ________________________________________________________________________

□ ente di patronato ____________________________________________________________________

□ altro soggetti privati non a scopo di lucro secondo quanto previsto dall’art. 1, comma 5, L. 328/2000, dall’art. 2 D.P.C.M. 30.03.2001, dalla L.R. Umbria n. 11/2015 _________________________________________________________

sede legale	________________________________________________________________________
sede operativa	______________________________________________________________________
numero di telefono ______________________________________ n. fax _____________________ 	
indirizzo posta elettronica certificata (PEC) _______________________________________________
codice fiscale_																
 partita IVA													

CHIEDE
DI PARTECIPARE ALLA ISTRUTTORIA PUBBLICA IN OGGETTO

in qualità di:
(barrare il caso che ricorre)
•	come singolo;

•	come Capogruppo di un costituito raggruppamento temporaneo tra le seguenti imprese _________________________________________________________ (allegare copia autentica del mandato costitutivo del raggruppamento temporaneo): 
Capogruppo/mandataria…………………………………………………………………………………………..
Mandante………………………………………………………………………………………………………………….
Mandante………………………………………………………………………………………… 
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale delle imprese, quota percentuale di partecipazione nonché le parti del servizio che saranno eseguite da ciascun componente il RTI)

•	come Capogruppo/mandataria di un costituendo raggruppamento temporaneo tra le seguenti imprese __________________________________________________
Capogruppo/mandataria……….………………………………………………………………………………….
Mandante…………………………………………………………………………………………………………………..
Mandante…………………………………………………………………………………………
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale delle imprese, quota percentuale di partecipazione nonché le parti del servizio che saranno eseguite da ciascun componente il RTI)

•	mandante di un costituito raggruppamento temporaneo tra le seguenti imprese ________________________________________________________________
Capogruppo/mandataria……….…………………………………………………………………
Mandante…………………………………………………………………………………………
Mandante…………………………………………………………………………………………
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale delle imprese, quota percentuale di partecipazione nonché le parti del servizio che saranno eseguite da ciascun componente il RTI)

•	mandante di un costituendo raggruppamento temporaneo tra le seguenti imprese ________________________________________________________________
Capogruppo/mandataria……….………………………………………………………………………………….
Mandante…………………………………………………………………………………………………………………..
Mandante…………………………………………………………………………………………
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale delle imprese, quota percentuale di partecipazione nonché le parti del servizio che saranno eseguite da ciascun componente il RTI)

•	Consorzio appartenente alla seguente tipologia (barrare):  
o	    art. 45, comma 2, lett. b) D.Lgs. n. 50/2016
o	    art. 45, comma 2, lett. c) D. Lgs.n. 50/2016
o	    art. 45, comma 2, lett. e) D. Lgs.n. 50/2016
il quale concorre per i seguenti consorziati: (indicare denominazione, sede legale e codice fiscale/P.IVA di ciascun consorziato designato esecutore) _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

DATI RELATIVI A CIASCUN CONSORZIATO SOPRA INDICATO
DENOMINAZIONE/RAGIONE SOCIALE_SEDE LEGALE	LEGALI RAPPRESENTANTI
(dati anagrafici)	

			

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n° 445,  consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000;
DICHIARA

1.	PARTE PRIMA: DATI GENERALI CONCORRENTE
Ragione/denominazione sociale e forma giuridica dell’Associazione/Organizzazione di volontariato/Associazione e ente di promozione sociale/cooperativa/cooperativa sociale ex lege 381/1991/Società/Impresa/Consorzio ___________________________________________________________________
Sede legale in _______________________(  ) Via/Piazza_________________________n. _________tel.___________fax_______
PEC (se in uso) ______________________________________________________
e-mail_____________________________________________________________
Sede operativa in _______________Via/Piazza__________________n. _________
tel._______fax_____________________________________
Codice fiscale :   __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/          
Partita Iva     :  __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/    

1)	che i soggetti indicati al comma 3 dell’art. 80 del D. Lgs. n. 50/2016 sono seguenti:
[compilare la tabella che segue in caso di impresa individuale. Occorre indicare i dati del titolare, dei direttori tecnici e di eventuali procuratori e institori]
Nome e cognome_di nascita	Codice fiscale	Carica	

				

[compilare la tabella che segue in caso di società in nome collettivo. Occorre indicare i dati dei soci e dei direttori tecnici e di eventuali procuratori e institori]
Nome e cognome_di nascita	Codice fiscale	Carica	

				

[compilare la tabella che segue in caso di società in accomandita semplice. Occorre indicare i dati dei soci accomandatari, dei direttori tecnici e di eventuali procuratori e institori]
Nome e cognome_di nascita	Codice fiscale	Carica	

				

[compilare la tabella che segue in caso di altro tipo di società o consorzio. Occorre indicare i dati 
(i) dei membri del consiglio (a) di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, (b) degli organi di direzione o (c) degli organi di vigilanza, 
(ii) dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, 
(iii) del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con numero di soci pari o inferiore a quattro;
(iv) dei direttori tecnici;
(v) di eventuali procuratori e institori.]
Nome e cognome_di nascita	Codice fiscale	Carica	

				

2)	che i soggetti indicati al comma 3 dell’art. 80 del D. Lgs. n. 50/2016 cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono i seguenti:
[compilare la tabella che segue in caso di impresa individuale. Occorre indicare i dati del titolare, dei direttori tecnici e di eventuali procuratori e institori]
Nome e cognome_di nascita	Codice fiscale	Carica	

				

[compilare la tabella che segue in caso di società in nome collettivo. Occorre indicare i dati dei soci, dei direttori tecnici e di eventuali procuratori e institori]
Nome e cognome_di nascita	Codice fiscale	Carica	

				

[compilare la tabella che segue in caso di società in accomandita semplice. Occorre indicare i dati dei soci e accomandatari, dei direttori tecnici e di eventuali procuratori e institori]
Nome e cognome_di nascita	Codice fiscale	Carica	

				

[compilare la tabella che segue in caso di altro tipo di società o consorzio. Occorre indicare i dati 
(i) dei membri del consiglio (a) di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, (b) degli organi di direzione o (c) degli organi di vigilanza, 
(ii) dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, 
(iii) del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società un numero di soci pari o inferiore a quattro;
(iv) dei direttori tecnici;
(v) e di eventuali procuratori e institori]
Nome e cognome_di nascita	Codice fiscale	Carica	

				

PARTE SECONDA

Il sottoscritto dichiara altresì:
1.	REQUISITI DI ORDINE GENERALE E DI IDONEITA’ PROFESSIONALE 
 (barrare il caso che ricorre)

A)
□	che l’Associazione/organizzazione di volontariato che rappresenta è regolarmente iscritta, alla data di pubblicazione del presente Avviso, in uno degli Albi previsti dalle legge delle organizzazioni di volontariato (indicare Albo) _______________________________________________________ e lo Statuto e l’atto costitutivo prevedono espressamente lo svolgimento di attività e servizi inerenti l’oggetto della presente procedura di coprogettazione;

□	che l’Associazione/Ente di promozione sociale che rappresenta è regolarmente iscritta, alla data di pubblicazione del presente Avviso, in uno dei registri previsti dalla legge n. 383/2000 (indicare registro) ___________________________________________________________________ e lo Statuto e l’atto costitutivo prevedono espressamente lo svolgimento di attività e servizi inerenti l’oggetto della presente procedura di coprogettazione;

□	che la Cooperativa che rappresenta è regolarmente iscritta, alla data di pubblicazione del presente Avviso, all’Albo nazionale delle società cooperative per attività e servizi inerenti l’oggetto della presente procedura di coprogettazione;

□	che la Cooperativa sociale ex lege n. 381/1991 che rappresenta è regolarmente iscritta, alla data di pubblicazione del presente Avviso, all’Albo regionale delle cooperative sociali per attività e servizi inerenti l’oggetto della presente procedura di coprogettazione;

□	che l’Impresa individuale/società che rappresenta è regolarmente iscritta, alla data di pubblicazione del presente Avviso, nel Registro delle imprese della C.C.I.A.A. di ____________________________________ n° iscrizione __________
per attività inerente quella oggetto della presente procedura di coprogettazione e che l’impresa risulta in esercizio alla data di pubblicazione del presente Avviso; 
natura giuridica _________________________________________________
denominazione _________________________________________________
sede legale ____________________________________________________
oggetto dell'attività _______________________________________________

B)	che non si trova nelle situazioni che costituiscono motivo di esclusione dalla presente procedura e/o l’incapacità a contrarre con la pubblica amministrazione, e precisamente: 
•	B1. di non aver riportato condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, anche riferita ad un suo subappaltatore per uno dei seguenti reati: 
a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto art. 416-bis ovvero al fine di agevolare l’attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall’art. 74 del D.P.R. 9 ottobre 1990, n. 309, dall’art. 291-quater del D.P.R. 23 gennaio 1973, n. 43 e dall’art. 260 del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un’organizzazione criminale, quale definita all’articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; 
b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’art. 2635 del codice civile; 
b-bis) false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del codice civile;
c) frode ai sensi dell’art. 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; 
d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell’ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; 
e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all’art. 1 del D.Lgs. 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; 
f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il D.Lgs. 4 marzo 2014, n. 24; 
g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione; 
ovvero
•	che ha riportato condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, e precisamente:
(2)______________________________________________________________    ________________________________________________________________ 
(2) Vanno indicate tutte le condanne penali, ivi comprese quelle per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione. Non è necessario indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima.	

•	B2. l’insussistenza, con riferimento ai soggetti indicati nella N.B. sotto riportata, delle cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’articolo 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’articolo 84, comma 4, del medesimo decreto; 

N.B. Si segnala che le suddette dichiarazioni di cui alle lettere B), B1) e B2), devono essere rese, sul modello Allegato A1 al presente Avviso,  dal titolare e dal direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dai soci e dal direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dai soci accomandatari e dal direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; dai membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, dei membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dai soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, dal direttore tecnico, dal socio unico persona fisica, ovvero dal socio di maggioranza in caso di società con numero di soci pari o inferiore a quattro, se si tratta di altro tipo di società o consorzio. 

□	B3. che nei confronti dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del D. Lgs. n. 50/2016, indicati al punto A2) che precede non sussistono le cause di esclusione di cui ai precedenti punti B1 e B2 ovvero 
ovvero
•	che ha riportato condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, e precisamente:
______________________________________________________________    ________________________________________________________________ 
l'esclusione e il divieto non operano, qualora l'impresa dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata; l'esclusione non va disposta e il divieto non si applica quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero, nei casi di condanna ad una pena accessoria perpetua, quando questa è stata dichiarata estinta ai sensi dell’articolo 179, settimo comma, del codice penale ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima. 

•	B3. di non aver commesso,  violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti. 
Costituiscono gravi violazioni quelle che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse superiore all'importo di cui all'articolo 48-bis, commi 1 e 2-bis, del decreto del Presidente della Repubblica 29 settembre 1973, n. 602. Costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle contenute in sentenze o atti amministrativi non più soggetti ad impugnazione. 

•	B4. di non aver commesso,  violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi in materia contributiva e previdenziale, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti. 
Costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle contenute in sentenze o atti amministrativi non più soggetti ad impugnazione. Costituiscono gravi violazioni in materia contributiva e previdenziale quelle ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva (DURC).

NB rispetto alle cause di esclusione di cui ai punti B3 e B4,  Non viene escluso l’operatore economico che ha ottemperato ai suoi obblighi pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte o i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi o multe, ovvero quando il debito tributario o previdenziale sia comunque integralmente estinto, purché l’estinzione, il pagamento o l’impegno si siano perfezionati anteriormente alla scadenza del termine per la presentazione delle domande 
B5. di non incorrere in nessuna delle cause di esclusione sotto riportate: 
•	a) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi in materia ambientale, sociale e del lavoro stabiliti dalla normativa europea e nazionale, dai contratti collettivi o dalle disposizioni internazionali; 

•	b) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo; non è in corso nei suoi confronti un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto dagli articoli 110 del presente Codice e 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267;

•	c) di non aver commesso gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la integrità o l’affidabilità e di essere consapevole che verrà disposta l’esclusione nel caso in cui emerga, da mezzi di prova adeguati, che l’operatore sottoscritto si sia reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la propria integrità o affidabilità: 
A tal fine dichiara:
•	che non si sono verificate situazioni riconducibili a quanto sopra indicato;
•	che si sono verificate situazioni riconducibili a quanto sopra indicato e consistono in________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, ma ciò non comporta l’esclusione in quanto_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ [indicare anche eventuali interventi di self cleaning];

•	d) di non aver influenzato indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate a fini di proprio vantaggio; inoltre dichiara di essere consapevole che potrà portare all’esclusione l’aver fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione, ovvero l’aver omesso informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di gara;

•	e) di non essere colpevole di significative o persistenti carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili.
A tal fine dichiara:
•	che non si sono verificate situazioni riconducibili a quanto sopra indicato;
•	che si sono verificate situazioni riconducibili a quanto sopra indicato e consistono in________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, ma ciò non comporta l’esclusione in quanto_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ [indicare anche eventuali interventi di self cleaning];

•	f) di non commesso grave inadempimento nei confronti di uno o più subappaltatori, riconosciuto o accertato con sentenza passata in giudicato;

•	g) che la partecipazione alla presente procedura non comporta situazioni di conflitto di interesse che determinano l'obbligo di astensione ai sensi dell’art. 42 del D. Lgs. n. 50/2016  non diversamente risolvibile; 
•	h) non trovarsi nelle situazioni di cui all’art. 53, comma 16-ter del D. Lgs. n. 165/2001 e all’art. 21, comma 1, del D. Lgs. n. 39/2013;
•	i) che non sussiste una distorsione della concorrenza derivante dal precedente coinvolgimento del soggetto partecipante nella preparazione della presente procedura; 
•	l) di non essere stato soggetto alla sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’articolo 14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81;
•	m) di non aver presentato nella procedura in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere;
•	n) di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti. N.B: Il motivo di esclusione perdura fino a quando opera l'iscrizione nel casellario informatico;  
•	o) di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione di qualificazione per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione;  
•	p) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 N.B: l'esclusione ha durata di un anno decorrente dall'accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa; 
•	q) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui all’articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68, e precisamente: (barrare il quadratino che interessa)
 (per le ditte che occupano meno di 15 dipendenti, ovvero per le ditte che occupano da 15 a 35 dipendenti e che non hanno effettuato nuove assunzioni dopo il 18.01.2000), che l’impresa non è assoggettabile agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla Legge 68/1999;
oppure
 (per le ditte che occupano più 35 dipendenti e per le ditte che occupano da 15 a 35 dipendenti e che abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18.01.2000), che l’impresa ha ottemperato alle norme di cui all’art. 17 Legge 68/1999 e che tale situazione di ottemperanza può essere certificata dal competente Ufficio Provinciale di: ………………………….......................................................................................................................
Comune di: ..................................................Via ……..……..................…...…......…....… n. …………. 
CAP……….……………… tel. ….…….................................…...…..… Fax .....……………………………………

r) (alternativamente): 
□	di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. n. 152/1991, convertito con modificazioni dalla Legge n. 203/1991, 
oppure 
□	di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. n. 152/1991, convertito con modificazioni dalla Legge n. 203/1991, ed avere denunciato i fatti alla autorità giudiziaria; 
oppure 
□	di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. n. 152/1991, convertito con modificazioni dalla Legge n. 203/1991, e di non avere denunciato i fatti alla autorità giudiziaria, ricorrendo i casi previsti dall’art. 4, comma 1, della Legge n. 689/1981. 
s) (alternativamente): 
□	di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’articolo 2359 cod. civ. con alcun soggetto e di aver formulato l’offerta autonomamente; 
oppure 
□	di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente; 
oppure 
□	di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente. 

DICHIARA INOLTRE

-	di aver effettuato il sopralluogo dell’immobile messo a disposizione del Comune per la co-progettazione; 
-	di avere preso integrale ed accurata visione e di accettare senza condizione o riserva alcuna  le norme contenute nell’ Avviso di indizione della presente istruttoria pubblica e negli altri documenti messi a disposizione dell’Amministrazione Comunale;
-	di obbligarsi ad applicare i contratti collettivi di lavoro nazionali e, se esistenti, gli accordi integrativi territoriali e/o aziendali anche dopo la scadenza e fino alla loro sostituzione;
-	di accettare di partecipare al tavolo di coprogettazione, se selezionato, a tutte le condizioni riportate nell’ Avviso e di avere formulato il piano economico-finanziario anche in considerazione degli elementi riportati nei documenti predisposti dal Comune di Cernusco sul Naviglio in qualità di Amministrazione Aggiudicatrice;
-	di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, il concorrente sarà escluso dalla presente selezione per la quale la dichiarazione è stata rilasciata o, se fosse già stato stipulato la convenzione, quest’ultima sarà risolta di diritto.
-	di essere a conoscenza e di accettare le clausole contenute nel Patto di integrità allegato al presente Avviso;
-	di impegnarsi ad osservare e far osservare gli obblighi di condotta di cui al punto precedente ai propri dipendenti e collaboratori a qualsiasi titolo;
-	di impegnarsi a verificare l’assenza di condanne ai sensi degli articoli 600-bis, 600 ter, 600 quater, 600 quinquies, 609 undecies del Codice Penale o di misure interdittive che comportino il divieto di contatti diretti e regolari con minori per tutti i dipendenti, collaboratori, volontari che svolgeranno attività nel progetto oggetto del presente Avviso e che è consapevole che l’Amministrazione comunale potrà procedere ad effettuare verifiche ed a chiedere l’allontanamento immediato di chiunque abbia condanne e/o misure come sopra richiamate;
-	dichiara di conoscere gli obblighi derivanti dal codice di comportamento dell’Amministrazione aggiudicatrice e si impegna ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;

PARTE TERZA: 
REQUISITI DI CAPACITA’ ECONOMICO-FINANZIARIA 

C) di essere in possesso di almeno una referenza bancaria rilasciata dai seguenti istituti bancari o intermediari autorizzati ai sensi del D.Lgs. 385/1993, attestanti l’affidabilità e la solidità economico-finanziaria del soggetto concorrente ai fini dell’assunzione delle prestazioni oggetto della presente procedura di coprogettazione:
1. _______________________________________________________________________

La dichiarazioni bancaria, in originale, deve essere inserite nella Busta n. 1 - contenente la Documentazione/dichiarazioni per l’ammissione all’istruttoria pubblica. 

La dichiarazione bancaria deve essere posseduta e presentata da ciascuno dei soggetti concorrenti raggruppati, per cui in caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti la presentazione delle dichiarazioni dei due Istituti di credito o intermediari autorizzati dovrà essere assolta da ciascun soggetto partecipante al raggruppamento o consorzio stesso. Nel caso di consorzi di cui alle lettere b) e c) dell'art. 45, comma 2, del D.Lgs. n. 50/2016, analogicamente applicato alla presente procedura  ed in quanto compatibile, dovrà essere posseduto dal Consorzio medesimo o, in alternativa, da tutte le imprese consorziate designate esecutrici.

N.B. Nel caso in cui il concorrente non sia in grado, per fondati motivi, di presentare la referenza richiesta, può provare la propria capacità economico finanziaria in conformità a quanto previsto nell’Avviso di Istruttoria, art. 5.3. 

REQUISITI DI CAPACITA’ TECNICA-PROFESSIONALE

E)  di aver svolto, con buon esito, per almeno tre anni negli ultimi cinque anni antecedenti la data di sottoscrizione dell’Avviso di Istruttoria, servizi alla persona oggetto della presente procedura di co-progettazione a favore di soggetti pubblici e/o privati, per gli importi minimi (IVA esclusa) di seguito indicati:

-	Servizi alla persona: almeno euro 500.000,00 nel triennio (IVA esclusa);

N°_Oggetto del
SERVIZIO	ENTE DESTINATARIO	IMPORTO euro
	Anno di esecuzione del servizio
	
1					
2					
3					
4					
5 …					
TOTALE euro  (IVA esclusa)			

- 	di conoscere ed accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando e disciplinare;
- 	di attestare di essere informato, ai sensi e per gli effetti del d.lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.;
-	che l’indirizzo al quale inviare ogni comunicazione relativa alla procedura in oggetto ai fini dell’art. 76 del D.Lgs. N. 50/2016 è il seguente:								 ____________________________________________________________________________________ 
  tel.______________, fax 	______________, e-mail ___________________, PEC___________________.
DICHIARA / DICHIARANO

(nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio non ancora costituito):
che, in caso di selezione, sarà conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza ed ampia e speciale procura gratuita ed irrevocabile al capogruppo ______________________che stipulerà la convenzione in nome e per conto proprio e delle mandanti;

(nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio costituito):
che si uniformerà alla normativa vigente in materia. 

DICHIARA INFINE

IN RELAZIONE AL PROGETTO PRELIMINARE PRESENTATO
Barrare la casella che interessa
	
   □ Che il contenuto del progetto presentato costituisce  in toto segreto industriale ed aziendale per la seguente motivazione: 

Oppure
□Che il contenuto del progetto presentato costituisce  in parte segreto industriale ed aziendale per la seguente motivazione: ___________________________________________________________

Le parti costituenti segreto si individuano alle pagine _____________ del progetto.

Oppure 
 □ Che il contenuto del progetto presentato non contiene segreti industriali o aziendali.

________________________, lì_________________________    

Il sottoscritto allega alla presente copia fotostatica di proprio documento di riconoscimento in corso di validità.

Luogo e data					Firma digitale del legale rappresentante (1)

NOTE:
(1)	Allegare fotocopia non autenticata del documento di identità personale, in corso di validità, del sottoscrittore.
(2)	AVVERTENZE:
-	In caso di Raggruppamenti Temporanei o consorzio da costituire, la domanda di partecipazione e tutte le dichiarazioni ivi contenute devono essere rese e sottoscritte dai legali rappresentanti di tutti i soggetti facenti parte del costituendo raggruppamento/consorzio.

-	In caso di Raggruppamenti Temporanei o consorzio già costituiti, la domanda di partecipazione e tutte le dichiarazioni ivi contenute devono essere rese e sottoscritte solo dalla Capogruppo e dovrà essere allegato mandato collettivo speciale con rappresentanza al mandatario in forma di atto pubblico o di scrittura privata autenticata, o atto costitutivo del Consorzio.  
-	In caso di partecipazione di cui alla lettera b) e c) dell’art. 45, comma 2, del D.Lgs. 50/2016, analogicamente applicato alla presente procedura  ed in quanto compatibile, la domanda di partecipazione e tutte le dichiarazioni ivi contenute devono essere rese e sottoscritte dal legale rappresentante del Consorzio e dai legali rappresentanti di tutti i consorziati indicati quali esecutori dei servizi oggetto della procedura di coprogettazione.

La ditta ha la facoltà sia di utilizzare il presente schema debitamente compilato in ogni sua parte sia di predisporne, per eventuali carenze di spazio o altre esigenze, uno proprio contenente comunque tutte le dichiarazioni richieste; il modello della presente istanza di manifestazione di interesse è reso disponibile in formato Word sul sito internet del Comune di Cernusco sul Naviglio www.comune.cernuscosulnaviglio.mi.it

Informativa sul trattamento dei dati personali (art. 13 GDPR)

Si avvisano gli interessati che il Comune di Cernusco sul Naviglio tratta i dati personali nel rispetto di quanto previsto dal GDPR 679/2016. L’informativa privacy estesa è reperibile e visionabile sul sito https://comune.cernuscosulnaviglio.mi.it/ al link https://comune.cernuscosulnaviglio.mi.it/privacy/privacy-informative/ oppure presso il Settore Servizi Sociali. Il Responsabile per la protezione dei dati personali nominato è sempre contattabile al seguente indirizzo mail: dpo@comune.cernuscosulnaviglio.mi.it